慢性肾脏病（CKD）因其高患病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率——“三高一低”的特征，已成为危害人类健康的重要公共卫生问题1。中国目前约有1.2亿成人CKD患者2，自2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布CKD评价及管理临床实践指南以来3，我国仅在2014年对该指南进行中文翻译，但一直缺乏适合我国国情的、指导CKD管理的高质量中文指南，为了促进早期CKD的合理诊疗及规范化管理，中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会发起，北京大学第一医院赵明辉教授牵头并组织专家小组制定了《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南（2023年版）》4，于2023年8月发表在《中华内科杂志》。现将指南中高钾血症管理相关内容分享如下：
RAASi是CKD治疗的优选药物
但需关注高钾血症不良反应
CKD治疗的主要目标应为延缓CKD进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险。包括采用循证证据充分的药物进行干预，尤其是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RAASi)类药物
1. ACEI/ARB：
推荐意见：对未接受透析的CKD合并严重蛋白尿(G1期~G4期，A3)患者，无论是否合并高血压或糖尿病，推荐使用ACEI或ARB(1c，A)
推荐意见：对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿(G1期~G4期，A2)患者，合并糖尿病时，无论是否有高血压，推荐使用ACEI或ARB(1c，A)
推荐意见：对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿(G1期~G4期，A2)患者，合并高血压时，推荐考虑使用ACEI或ARB(1b，A)
推荐意见：对无蛋白尿的CKD合并高血压患者，建议考虑使用ACEI或ARB(1b，A)
推荐意见：不推荐ACEI和ARB联合治疗CKD(1b，A)
表1. 常用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类药物剂量推荐
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2.盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)：
推荐意见：糖尿病合并蛋白尿的CKD患者，在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和(或)SGLT2抑制剂治疗时，可酌情加用MRA(1a，A)，但需充分评估高钾血症、急性肾损伤(AKI)和男性乳房发育症风险(1c，A)
推荐意见：选择MRA时，建议优先考虑非甾体类MRA用于治疗糖尿病合并蛋白尿的CKD患者(1a，B)
3. CKD合并高血压的药物治疗：
推荐意见：推荐ACEI/ARB作为CKD合并高血压患者降压治疗的首选药物，可单独或联合其他降压药物使用(1a，A)，不推荐ACEI与ARB联合应用(1a，A)。治疗期间应定期检测尿蛋白、血肌酐和血钾。
4. CKD合并心血管疾病的药物治疗：
推荐意见：建议将ACEI(2b，B)、ARB(2b，B)、血管紧张素受体‑脑啡肽酶抑制剂(ARNI)(1b，A)，β受体阻滞剂(2b，B)，SGLT2抑制剂(1b，A)和MRA(5，D)用于CKD合并射血分数降低性心力衰竭的治疗。
CKD患者合并使用RAASi高钾血症患病率高，影响患者获益
1.使用ACEI/ARB、ARNI药物对血钾的影响：
指南中指出，尽管ACEI与ARB联合使用能在短期内降低尿蛋白和血压，但会增加高钾血症和AKI的发生风险4。美国一项评估ACEI与ARB联合使用对肾功能进展疗效和安全性的RCT(1,448例糖尿病肾病患者)显示，联合组(替米沙坦联合赖诺普利)相较单用替米沙坦，高钾血症发生风险更高（每100人年6.3 VS. 每100人年2.6，P<0.001）5。
2. 使用MRA药物对血钾的影响：
一项Meta 分析6纳入18项RCT，(1,786例糖尿病肾病患者）评估了在ACEI和/或ARB基础上加用MRA治疗糖尿病肾病患者的疗效，结果显示，与在ACEI/ARB基础上加用螺内酯或依普利酮比，单独使用ACEI/ARB可更好地降低尿白蛋白排泄率（MD=-69.38 mg/24h，P<0.0001）和尿白蛋白肌酐比值(UACR)（MD=-215.74mg/g，P=0.03）；但加入螺内酯或依普利酮后，高钾血症的发生风险显著增加（RR=3.74，P<0.0001）。
一项个体病数据的Meta分析7，对两项非奈利酮治疗CKD合并2型糖尿病患者的有效性和安全性的Ⅲ期、多中心、双盲RCT进行合并分析(13,171例CKD合并2型糖尿病患者)，结果显示，与安慰剂组比，非奈利酮组患者发生高钾血症导致永久性停药的频率更高（12% VS 5.9%）。
3. 高钾血症的发生影响RAASi使用、增加死亡率、增加经济负担
CKD患者在发生高钾血症后，会导致RAASi减量或停用。ZORA研究8是一项观察性研究，纳入来自美国(n=15,488)和日本(n=6,020)发生高钾血症、既往诊断为心力衰竭(HF)或CKD(3-4期)并使用RAASi的患者。美国患者中77%处于CKD(3-4期)，59%患有HF；日本患者中24%处于CKD(3-4期)，89%患有HF。评估在高钾血症发作后停用RAASi、减量>25%、维持或增加剂量的不同分组患者的心肾复合结局(HF急诊、HF住院或进展为终末期肾病)。研究结果显示，高钾血症影响RAASi足剂量治疗，导致近30%患者停药，心肾不良结局风险增加至1.36-1.8倍(图2)。
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图2
此外，高钾血症其他临床危害包括：（图3)
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图3
一项研究采用了DOPPS研究9(透析结果和实践模式研究)第4~6期中21个国家数据，调查4个月期间每月测得的血钾峰值与随后4个月临床结局之间的相关性。结果显示，CKD透析患者血钾水平超过5.0mmol/L后，与更高的死亡率密切相关。血钾5.1-5.5mmol/L增加15%的死亡率，血钾5.6-6.0mmol/L增加19%的死亡率，血钾＞6.0mmol/L增加33%的死亡率。
中国第一个研究新诊断CKD患者高钾血症疾病负担的研究10，纳入1,003对高钾血症患者（血钾≥5.0mmol/L），结果显示：合并高钾血症患者1年全因死亡率是非高钾血症患者的5.4倍(血钾正常8.3% VS.36.4%，P＜0.001)。且与CKD非高钾血症患者相比，CKD合并高钾血症患者1年全因医疗费用增加约4万人民币，住院费用增加约3万，门诊费用增加约1万。
CKD合并高血钾症，如何应对？
指南推荐环硅酸锆钠全程控钾
CKD并发高钾血症的药物治疗：
推荐意见：推荐环硅酸锆钠用于CKD 患者高钾血症急性发作(1b，A)和慢性高钾血症维持治疗，环硅酸锆钠维持治疗1年(1b，A)。
推荐意见：推荐阳离子交换树脂用于CKD 患者轻度至中度高钾血症的短期治疗（1b，A）（未推荐用于慢性高钾血症维持治疗）
环硅酸锆钠是一种新型的稳定无机晶体，可精准捕捉钾离子。一项体外实验检测环硅酸锆钠的离子交换能力，结果显示，每克环硅酸锆钠最多置换出2.7mmol“钾”，其与“钾离子”的结合力是“钙离子/镁离子”的25倍11。
表2.指南中回顾的环硅酸锆钠循证证据汇总12-15
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总结
RAASi是治疗CKD的优选药物，然而需警惕高钾血症的发生。最新《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》CKD并发症的管理中明确提出了高钾血症的治疗推荐：推荐环硅酸锆钠用于CKD 患者高钾血症急性发作(1b，A)和慢性高钾血症维持治疗，环硅酸锆钠维持治疗1年(1b，A)。其循证证据充分，可快速排钾、长效控钾、优化RAASi使用，且安全性良好，是高钾血症治疗佳选！
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1. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017.Lancet.2020;395(10225):709‑733.
2. 《中华内科杂志》编辑委员会.盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识（2022）.中华内科杂志. 2022; 61(9): 981-999.
3. Stevens PE, et al. Ann Intern Med . 2013 Jun 4;158(11):825-30.
4. 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会.中华内科杂志.2023;62(08):902-930.
5. Fried LF, et al. N Engl J Med . 2013 Nov 14;369(20):1892-903.
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12. Spinowitz BS, et al. Clin J Am Soc Nephrol . 2019 Jun 7;14(6):798-809.
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15. Packham DK, et al. N Engl J Med . 2015 Jan 15;372(3):222-31.
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利倍卓®环硅酸锆钠散简明处方
【药品名称】通用名称：环硅酸锆钠散 商品名称：利倍卓®/LOKELMA®
【适应症】本品适用于治疗成人高钾血症。
使用限制：因起效迟缓，本品不应该用于危及生命的高钾血症的紧急治疗。
【用法用量】
成人（包括老年人）用药：
纠正阶段 本品的推荐起始剂量为10 克，每日三次，最长48 小时，口服给药，用水冲服。达到正常血钾水平后，应开始维持治疗。
维持阶段 达到正常血钾水平后，应确定本品预防高钾血症复发的最低有效剂量。建议起始剂量为5克每日一次，可按需将剂量上调至10克每日一次，或下调至5克隔日一次，以维持正常的血钾水平。在维持治疗阶段，不应服用超过10克每日一次的剂量。
在治疗期间应定期监测血钾水平。监测频率取决于多种因素，包括其他用药、慢性肾脏疾病的进展和食物中钾的摄取。如果发生重度低钾血症，则应停服本品并对患者进行重新评估。
长期血液透析患者治疗：
对于血液透析患者，本品仅应在非透析日给药。推荐起始剂量为5 克，每日一次。可根据长透析间期后的透析前血清钾值每周上调或下调剂量，以达到正常血钾水平（4.0～5.0 mmol/L ）。剂量可以5 克为增量，按一周一次的间隔进行调整，最高可增至15 克每日一次，在非透析日给药。调整剂量时，建议每周监测血清钾；一旦确认达到正常血钾水平，则定期监测钾（如每月，或根据食物中钾摄取的变化或影响血清钾的用药等临床判断增加监测频率）。
用法：口服。将小袋药物完全倒入约45毫升水的水杯中并充分搅拌。粉末不会溶解。该无味的液体应该在仍然混浊时服用。如果粉末沉淀，则应再次搅拌，确保服下所有药物。该悬浮液可以与或不与食物同服。
【不良反应】最常报告的不良反应为低钾血症（4.1%）和水肿相关事件（5.7%）。详见说明书。
【禁忌】对环硅酸锆钠过敏的患者禁用。
【注意事项】
血钾水平 出现临床指征时，包括服用影响血钾浓度的药品（例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂或利尿剂）发生改变后和本品剂量调整后，应监测血钾水平。
低钾血症 可能观察到低钾血症。在这种情况下，可能需要按照维持阶段用量章节的描述进行剂量调整，避免发生中度至重度低钾血症。对于发生重度低钾血症的患者，应停服本品并对患者进行重新评估。
动力障碍患者中的胃肠道不良事件 避免在重度便秘、肠梗阻或嵌塞，包括异常术后肠蠕动障碍的患者中使用本品，因为本品尚未在患有这些疾病的患者中进行研究，可能无效且可能加重胃肠道疾病。
水肿 每5 g 剂量的本品含有约400 mg 钠，但患者吸收程度未知。在本品的临床试验中，观察到非透析的患者出现水肿，其严重程度通常为轻度至中度，并且在接受每日一次每次15 g 治疗的患者中更常见。监测水肿的体征，特别是对于应限制钠摄入量或容易出现体液超负荷（例如心力衰竭或肾脏病）的患者。如果合适，建议患者调整饮食中的钠。根据需要增加利尿剂的剂量（参见【不良反应】）。
其他注意事项请参见说明书.
不良事件报告信息：“请通过以下任一方式将不良事件报告给阿斯利康中国：
电话：4008208116（手机&座机），8008208116（座机）”
审批编号：CN-120697；有效期至：2025-8-18
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